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概要： 新醫(yī)改方案究竟有哪些亮點
《永蔚獨家訪問》：對話衛(wèi)生部長陳竺
新醫(yī)改方案究竟有哪些亮點？未來三年中國**會在哪些地方加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入？這些舉措又能為廣大民眾帶來哪些實惠？《永蔚獨家訪問》對話衛(wèi)生部長陳竺，請他解讀醫(yī)改新方案。陳竺透露，新醫(yī)改方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降。醫(yī)改新方案有望在“兩會”之后向社會公布。
公立醫(yī)院的改革之難
永蔚：陳部長，前幾天溫總理在線上與網(wǎng)民交流的時候，他說醫(yī)改最難的是公立醫(yī)院的改革，那么改革難在什么地方？
陳竺：公立醫(yī)院主要是如何體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的問題，所以公立醫(yī)院成了國家在衛(wèi)生領(lǐng)域方面很多矛盾和問題比較集中的一個領(lǐng)域，這是一方面的挑戰(zhàn)。另外，公立醫(yī)院的改革也需要公共財政大力的投入。第三，目前公立醫(yī)院的改革路徑、方向，特別是一些具體措施有待于探索。
體現(xiàn)公益性這一總的原則是毫無疑問的，但是實現(xiàn)途徑卻不容易。所以，這一次的醫(yī)改從今年到2011年的五項近期工作重點，公立醫(yī)院改革我們提了四點，我們相信通過3年的試點工作，我們會為今后的改革奠定一個很好的基礎(chǔ)。
公立醫(yī)院兼多職牽一發(fā)動全身
永蔚：從今年開始試點，試點的方向怎么選擇呢？
陳竺：我想大方向就是要體現(xiàn)公益性，要扭轉(zhuǎn)過于強調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓公立醫(yī)院成為能為人民群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供基本醫(yī)療服務的平臺。同時，公立醫(yī)院肩負著關(guān)系整個醫(yī)改全局的重要任務，比方說，人才的培養(yǎng)，例如，一個醫(yī)學院的學生畢業(yè)后，他必須要經(jīng)過實踐的鍛煉、培訓，我們稱之為畢業(yè)以后的教育，包括住院醫(yī)生、專科醫(yī)生這些培訓，而培訓主要依托公立醫(yī)院，特別是教學醫(yī)院這個平臺來進行的。此外，公立醫(yī)院還要承擔很多的醫(yī)學科研的任務。所以說公立醫(yī)院的使命是非常之重要的。
而且在一個區(qū)域，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中，公立醫(yī)院還要承擔支持、帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一個作用，它和我們城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應該形成良性互動，我們要逐漸建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診制，疑難重癥就轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。反過來說，大醫(yī)院確診的已經(jīng)建立了治療方案的這些患者，需要進一步進行慢性病的管理，或者進行一些疾病的康復等等，這些病人可以從大醫(yī)院再轉(zhuǎn)回到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。所以這樣一個良性互動當中，大醫(yī)院起一種支撐和輻射作用。比如萬名醫(yī)師支援農(nóng)村項目，就是大醫(yī)院的醫(yī)生要下去發(fā)揮作用。應該說大醫(yī)院的改革在整個改革當中的確它具有一種核心的作用。
“五大手術(shù)”改革公立醫(yī)院
永蔚：在配套方案中，關(guān)于公立醫(yī)院的改革，有沒有具體細化在哪些方面著手進行？
陳竺：從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫(yī)已經(jīng)不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改。
第二，我們公共財政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應該有一個全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫(yī)院從整個衛(wèi)生活動當中剝離出去，公立醫(yī)院是整個基本衛(wèi)生服務體系當中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷，所以應該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個管辦分開的一種形式。
第三，醫(yī)院的治理機構(gòu)，我覺得現(xiàn)在提的理事會領(lǐng)導下的院長負責制，我覺得這個比較合適的，決策不是院長一個人決策，有一個，有專家，有**的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。
第四，就是醫(yī)院的內(nèi)部管理，與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措施，操作上不應該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。
最后，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性，其實結(jié)合國際上的先進經(jīng)驗，我們也做了探索，就是規(guī)范診療活動的臨床路徑，或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。而了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質(zhì)量，而且也能夠提高效率。我們現(xiàn)在要把衛(wèi)生經(jīng)濟學的概念要引進去，就是我們的標準化的診療方案，它必須既能體現(xiàn)技術(shù)含量，又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能力、人民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。
這套標準化的診療方案的制定，不是醫(yī)療機構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步地實現(xiàn)按照病種付費。
永蔚：對于公立醫(yī)院的改革試點，國家要投入多少呢？
陳竺：一方面我們會鼓勵各地去積極探索，同時在國家層面也需要安排一些試點，我想國家層面組織的試點中央財政會給予支持。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”退出舞臺
永蔚：不讓醫(yī)院創(chuàng)收了，國家的投入就要加大，它的經(jīng)費保障是不是完全要靠**呢？
陳竺：實際上醫(yī)院是需要收入的?，F(xiàn)在我們醫(yī)院的收入來自下面幾個方面：一個是公共財政的投入，一個是社會對于診療活動的一種補償，主要的是通過醫(yī)療保障制度，比如農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民基本醫(yī)療保障制度等等，此外，也包括個人支付的一部分。除此以外，就是以藥補醫(yī)的做法。醫(yī)院需要收入，但是我們講的就是堅持公益性也好，或者回歸公益性也好，指的是不能把創(chuàng)收作為你的一個主要的理念，你的理念還是要治病救人，還是要為群眾能夠提供基本的服務，這是你的主要使命。
將來以藥補醫(yī)的政策要做重大的調(diào)整，就意味著來自于公共財政的投入就要增加。我們現(xiàn)在看到，實際上這幾年公共財政投入是在增加的。另外一個就是我們的基本醫(yī)療保障體系也在快速地發(fā)展，現(xiàn)在我們的實施方案，近期的工作重點實施方案也提出一個今后三年里面“廣覆蓋”的目標，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的覆蓋要達到90%以上。這意味著什么呢？意味著對公立醫(yī)院的補償會明顯增加。
永蔚：那么**加大對醫(yī)院的投入，醫(yī)院減少了逐利沖動，另一方面醫(yī)務人員的積極性如何調(diào)動？
陳竺：公立醫(yī)院另外一個問題，就是怎么樣發(fā)揮醫(yī)務人員積極性的問題。我以為，要緩解人民群眾看病就醫(yī)問題，就一定要提升醫(yī)務人員的積極性，提高醫(yī)療的質(zhì)量和效率。未來我們可以做的事情很多，比如：醫(yī)院內(nèi)部的精細化管理，包括診斷治療活動的規(guī)范化，如何通過提高效率、提高質(zhì)量來進一步地縮短住院天數(shù)等等，其中潛力非常大。我認為，提升質(zhì)量和效率與醫(yī)院獲得合理的經(jīng)濟效益并不矛盾，這就是公平和效益的統(tǒng)一，關(guān)鍵是管理。我覺得今后3年的試點當中，我們要對公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院的一些內(nèi)部管理，包括用人制度、激勵機制等做非常積極的探索。
醫(yī)生出診費可能會有提高
永蔚：以藥補醫(yī)的體制要改革，醫(yī)院由此造成了費用的減少和它的運轉(zhuǎn)、維持怎么辦？
陳竺： 咱們現(xiàn)在是三個補償?shù)穆窂?，公共財政投入，還有醫(yī)療活動的收入。我想，這方面來看，公共財政是需要加大投入的。另外，客觀地講，目前醫(yī)療衛(wèi)生服務當中，技術(shù)服務的勞動價值在價格政策上，我覺得還沒有合理地體現(xiàn)，所以在適當?shù)臅r候，也要考慮這方面的調(diào)整。另外，也有藥師管理費用等這方面的考慮。實際上，醫(yī)生處方也是一種勞動和技術(shù)服務，所以這方面適當?shù)赜幸恍┧帋熧M的收取，我覺得也是合理的。但是這是一個非常復雜的問題，我想也是需要試點來進行探索的。
永蔚：技術(shù)服務費和藥師費，是可以體現(xiàn)一個醫(yī)生的價值，使他能夠達到優(yōu)勞優(yōu)得嗎？
陳竺：我覺得特別是技術(shù)服務費用，一些高難度的手術(shù)等等這些，肯定現(xiàn)在的價格是不太合理的，應該適當?shù)卣{(diào)整，如何調(diào)整，在什么樣的時期調(diào)整，都是需要具體研究的。
永蔚：藥師費怎么合理地體現(xiàn)？
陳竺：現(xiàn)在提的藥師費，就是處方要增加一點費用，我想也就是一個合理的水平吧。你要既對醫(yī)院有所補償，又不要對群眾造成太大的負擔，不要讓醫(yī)保那邊難以償付，這里面需要一個平衡。
**投入成倍增加個人自付比例遞減
永蔚：可是我們也注意到有一個數(shù)字，說目前國家一年的醫(yī)療費用是6700億元，而未來三年如果投入8500億元，平均到每一年大約三千億元，這個費用對于緩解看病難、看病貴起多大的作用？
陳竺：實際上有一個測算，現(xiàn)在不只六千多億，實際上前年就是一萬一千多億了，就是我們國家衛(wèi)生的總的支出費用，是一萬一千多億了，估計去年會超過一萬二千億了，經(jīng)過過去幾年的努力，公共財政增加投入，實際上個人支出的比例已經(jīng)從最高的時候的60%降到目前的百分之四十幾了，社會的投入在增加，**的投入也是一個比較明顯的增加。所以今后三年如果每年**再投入兩千八百億，它是增強，它是在原來基礎(chǔ)上，原來**已經(jīng)投入，去年接近兩千四百多億，加上兩千八百億就會超過五千億了，這樣一個格局當中，相對而言個人付費的比重就會下降，我認為這個對于緩解人民群眾看病貴的問題會起到非常顯著的作用。
大病補償高限達基本收入6倍
永蔚：剛才您也提到了三年基本醫(yī)療保障要覆蓋90%的面，對老百姓來說他感覺到的直接實惠是什么？
陳竺：因為實際上明年按照實施方案的話，明年對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障制度投入還要增加，我們講應保盡保，現(xiàn)在我們認為一方面是擴面，另外一個就是提高水平，提高水平主要是指大病的補償能力，大病補償?shù)姆忭斁€會達到城鄉(xiāng)居民收入的6倍，這樣補償率就可以大大提高。比方說新農(nóng)合，到去年年底大病大概只能補償百分之三十幾，我想到明年應該可以提升到50%以上。
永蔚：未來公立醫(yī)院改革中，我們的診療費能夠用基本醫(yī)療保障來報銷嗎？
陳竺：是的，我剛才提到大病現(xiàn)在補償?shù)乃骄褪腔臼杖氲?倍了，城鎮(zhèn)居民去年的基本收入是人均一萬三千七百多，乘六，就要超過九萬了，像這樣的水平就相當不錯了，關(guān)鍵是基于這樣一個承受能力，大醫(yī)院能不能通過進一步地降低成本，盡可能采用基本藥物和適宜技術(shù)，讓人民群眾基本醫(yī)療能夠得到保障，這就是一種很高的要求了。
困難群體看病“雙保險”
永蔚：在城市的居民，比如說一個重癥患者，拿一種病來說，它的報銷比例會有多少。
陳竺：以大家比較關(guān)心的兒童白血病，以這個為例的話，我們就要在大病統(tǒng)籌范疇里面，給予考慮，一方面建立補償制度、保障制度，另外一方面通過合理的診療，要能夠控制這個費用，主要強調(diào)基本藥物和適宜技術(shù)的應用，這樣使得兒童白血病這樣的大病，也能夠在我們現(xiàn)在基本醫(yī)保的制度框架內(nèi)，能夠?qū)崿F(xiàn)基本醫(yī)療服務。
永蔚：因為溫總理幫助了白血病兒童，使大家引起了對這個問題的關(guān)注。對于困難群體治病的費用怎么來保障他？有沒有考慮？
陳竺：考慮了，我們現(xiàn)在講的基本保障制度，實際上還有一個補充的制度，補充的制度就是民政方面的大病救助，就是對困難群體提供的，我想一方面還是要依靠基本醫(yī)療保障制度的核心作用，另一方面充分地發(fā)揮我們的救助制度，還有社會公益性的那些資助的渠道吧，基金會等等這種方式，來實現(xiàn)我們的孩子的大病都能夠得到一個基本的醫(yī)療。
建立健康檔案避免重復檢查
永蔚：2009年開始建立個人健康檔案在全國鋪開，這個是怎么樣來實行的呢？
陳竺：這個和我們的促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設是聯(lián)系在一起的，因為你需要信息平臺來做這樣一個事情，實際上在一些地方，現(xiàn)在已經(jīng)進行了非常有意義的探索，比方說，在上海、浙江、福建的廈門，最近都有很好的進展。
通過基于網(wǎng)絡的信息技術(shù)，為每個人建立一個健康檔案的話，實際上就能夠?qū)崿F(xiàn)個體化程度上的健康管理，他的基本健康的這些資料，像兒童出生的情況、疫苗接種、中老年人慢性病的情況、大醫(yī)院的就診記錄，以及診斷治療的重要的記錄，如CT、核磁、X線的檢查、影像學的資料都可以建立在這個檔案當中。這樣他無論是在基層就醫(yī)或者到大醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生馬上就可以知道患者病史，避免了很多重復的醫(yī)學檢查，既提高了效率，也節(jié)省了患者支出。
8500億元助推五項改革
永蔚：未來三年國家要投入8500億元，這8500億元資金怎么能夠合理、有效地分配使用？
陳竺：實際上要結(jié)合五項近期工作的重點，有一塊肯定要投入到基本醫(yī)療保障制度里面去，一方面要擴面，能夠?qū)崿F(xiàn)一個廣覆蓋這樣一個目標，同時還要提升水平，這是需要巨額投資的，特別是我們城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合制度，實際上**的投入是主要的，新農(nóng)合里面占到了80%，所以這方面我覺得是非常重要的一個資金的投向。另外，完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，我們要把農(nóng)村的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)建立得更好。同時轉(zhuǎn)變機制體制，能夠讓我們的隊伍能夠穩(wěn)定，水平要不斷提高，而且在配合國家基本藥物在基層的實施的時候，一些新的政策的出臺，比方說基本藥物零差率的銷售，就需要公共財政的投入，所以既要對硬件投入，又要在政策方面投入，更要對人有所投入。然后，基本衛(wèi)生服務的均等化，無論是經(jīng)常性項目還是重大專項，這都需要投入。
醫(yī)改方案“兩會”后公布于眾
永蔚：部長，從目前的醫(yī)改方案可以看出，所有的改革都需要**來加大投入，那么未來三年**要投入8500億元，這個錢夠不夠用？
陳竺：應該說和近期5項改革工作重點進行測算的結(jié)果，就需要這樣一筆資金，那么中央財政三千三百億，作為一個增量，是白紙黑字寫在那個地方的，我現(xiàn)在最擔心的地方財政還要增加5200億的投入，所以我覺得要我們下最大的決心，盡管現(xiàn)在應對金融危機等等，我們有各方面的困難，但是它實際上也是擴大內(nèi)需，保民生，甚至于拉動產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一個重要的機遇。我覺得我們要把挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為一個機遇。
永蔚：所有的醫(yī)改方案，讓老百姓看到了希望，以后不會有看病難、看病貴的這種現(xiàn)象了，但落實的關(guān)鍵是什么？
陳竺：我認為就是**責任的體現(xiàn)，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生這樣一個制度，是一個公共產(chǎn)品，這個公共產(chǎn)品要靠**來向全體人民提供。
永蔚：醫(yī)改方案什么時候會公布于眾呢？
陳竺：非常近期吧，“兩會”一結(jié)束我想就會公布了。
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